גוש בשד – אתגר השוליים הנקיים להסרת גידול בשד

הבחירה בניתוח למפקטומי משמר שד מבוססת על ההנחה כי החולה תתקדם לשלב הקרינה המקומית שלאחר הניתוח אחרי שבניתוח הוסר הגידול כשסביבו שכבת רקמה בריאה. לאחר כל ניתוח, נשלח הגוש שנכרת לבדיקה פתולוגית מקיפה המבררת, בין היתר, את מצב השוליים של הגוש שהוסר.

בצד שמאל שוליי כריתה נקיים- הגידול הסרטני נכרת בשלמותו כשכולו עטוף בריקמה בריאה. בצד ימין, שוליי כריתה חיוביים- חלק מן הגידול הסרטני נוגע בשולי הגוש. במצב כזה קיים סיכוי שנשארו שאריות של הגידול הסרטני בתוך השד

הנחת היסוד היא שהמנתח יפעל להשגת התוצאות הקוסמטיות הטובות ביותר מבלי לפגוע בסיכוי של הוצאת הגידול כולו. אבל בעוד שאזור מרכז הגידול לעיתים ניתן למישוש וזיהוי, אזור שולי הגידול אינו קל לזהוי הן בגידולים נימושים והן בגידולים קטנים שאינם נימושים. הספרות הרפואית המקצועית מצביעה על שיעור שולי כריתה חיוביים של 30-40 אחוז.

נתון זה תלוי גם בעצם ההגדרה של שוליים חיוביים: יש המגדירים מרחק של מילימטר, ואף שני מילימטרים כמרחק הכרחי בין הגידול ושולי הכריתה. על פי הגדרה זאת שוליים במרחק קטן יותר יוצרים מצב של שוליים צרים מידי (close margins). הגדרה זאת תלויה גם היא בסוג הגידול ונתונים נוספים.

קיימות שיטות רבות לבדיקת מצב השוליים של הגוש הנכרת בהן צילום רנטגן מיידי של הגוש לאחר שנכרת מן השד, בדיקות אולטרה-סאונד תוך ניתוחית ובדיקות פתולוגיות בזמן הניתוח עצמו כגון חתך בהקפאה (Frozen Section). כאמור חרף כל הבדיקות הזמינות למנתחים, הספרות הרפואית המקצועית מצביעה לאורך השנים על שולי כריתה חיוביים של 30-40 אחוז שבדרך כלל יובילו לניתוח חוזר.

ארגוני הבריאות הבין-לאומיים ממליצים לערוך ניתוח חוזר להרחבת הכריתה במקרים בהם לא הושג מצב של שוליי כריתה נקיים. הסיבה היא שלחולות אשר סיימו את שלב הטיפול הכירורגי עם שוליים לא נקיים (הנקראים גם שוליים חיוביים או positive margins או involved margins) והופנו להמשך טיפול בהקרנות, יש סיכון גבוה יותר לחזרת מחלת סרטן השד לאותו השד.

כמו כן כיום, מצטברות עדויות שניתן לחסוך את הטיפול הקרינתי אצל נשים מבוגרות עם גידולים מוקדמים הרגישים להורמונים בתנאי שהושגו שולי כריתה נקיים (על פי אתר האגודה למלחמה בסרטן).

ניתוח חוזר כרוך בימי אשפוז נוספים, עלויות רפואיות גבוהות יותר למערכת הבריאות ולדחיית הטיפולים המשלימים, בהם הקרנות (רדיו-תרפיה). נקודה משמעותית נוספת היא התוצאה הקוסמטית של הניתוח החוזר מבחינת מראה השד: התוצאה הקוסמטית בשד שנערכו בו שני ניתוחי כריתה חלקית תהיה לרוב פחות טובה משד שעבר ניתוח בודד.